Missförhållanden vid verksamhet utreds av IVO efter dödsfall

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, utreder omständigheterna kring att en person avled som varit i kontakt med kommunens stödverksamhet vid Livsstilsmottagningen. Efter att missförhållanden upptäckts har kommunen beslutat att omorganisera verksamheten vid Livsstilsmottagningen.

Livsstilsmottagningen i Säffle (tidigare kallad Alkoholpolikliniken) ger stöd till personer med missbruks- och beroendeproblem med alkohol, narkotika eller spel om pengar. I somras avled en person som varit i kontakt med mottagningen. Orsaken till dödsfallet är inte känd, men när anhöriga ställde frågor till kommunen om vilka bedömningar som gjorts, framkom det uppgifter som fick kommunen att göra en anmälan enligt lex Sarah om allvarliga missförhållanden.

Vid ett tillfälle ska det, enligt anmälan, i verksamhetssystemet inte ha inletts en utredning i enlighet med gällande lagstiftning. Vid ett annat tillfälle ska det via socialtjänstens jour ha inkommit uppgifter som kunde ha lett till en åtgärd. En förhandsbedömning påbörjades, men ingen bedömning eller beslut dokumenterades. Detta bedömdes som så allvarligt att kommunen gjorde en anmälan till IVO enligt lex Sarah.

”Mänskliga faktorn”

Enligt Kerstin Belander, avdelningschef för individ- och familjeomsorg, handlar det som skett om den mänskliga faktorn.

– Olika samverkande faktorer ihop med den mänskliga faktorn har gjort att det blev fel. Vi är inga robotar, utan vi är människor och det kan bli fel ibland. I detta fall handlade det identifierade felet om dokumentation, vad gäller själva insatserna så sattes dessa in från kommunen och pågick enligt gemensamt upprättad plan mellan kommunen och regionen. För att minska riskerna framåt och få en helhetsbild av ärendet avseende samverkan mellan oss och regionen hade det varit en fördel att även ta del av en rapport från regionen, liknande den som vi själva gjort i vår lex Sarah-anmälan. På så vis hade ärendet reviderats ur samtliga ansvarsområden och perspektiv. Utifrån de uppgifter vi har är en sådan rapport inte upprättad av regionen.

För att förhindra att något liknande sker igen ser kommunen över verksamheten och har beslutat att göra en omstrukturering av Livsstilsmottagningen.

– De senaste åren har det bara arbetat två personal på Livsstilsmottagningen. Det har gjort verksamheten skör och det har inte varit hållbart i ett längre perspektiv utifrån den utveckling som vi ser i Säffle, varken för personalen eller brukarna, säger Kerstin Belander.

Flyttar tjänster

En av tjänsterna kommer istället att bli en del av Individ- och familjeomsorgens behandlingsgrupp som får ett utökat uppdrag för att även ge stöd till vuxna personer med missbruk och beroende. Den andra tjänsten flyttas till Barn- och familjegruppen som får ett utökat uppdrag att även arbeta med behandling för vuxna personer med missbruk och beroende.

– Vi får en starkare organisation som är bättre ur både brukarsynpunkt och personalsynpunkt och som är bättre rustad för att möta den utveckling vi ser i Säffle kommun, säger Kerstin Belander.

Lokalen i hus 5 på Sundsgatan, där Livsstilsmottagningen funnits fram tills nu, kommer att sägas upp. Från och med idag (torsdag) kommer inga besök att ske där. Istället kommer man att använda andra befintliga lokaler för besök, till exempel Härden på Järnvägsgatan.

Kerstin Belander säger att den här förändringen var på gång redan innan anmälan enligt lex Sarah gjordes.

– Den situationen är inte den enkom avgörande orsaken till det här. Den här omstruktureringen skulle vi ha gjort ändå, men händelsen fick oss att välja att agera snabbare med förändringarna.

Hade ni redan påbörjat den innan anmälan gjordes?

– Det var påbörjat i planeringsstadiet, men det fanns inget skriftligt förslag upprättat ännu eftersom pandemihanteringen fick stå före många verksamhetsutvecklingsfrågor.

Utredningen av anmälan om missförhållanden som gjordes till IVO pågår fortfarande och IVO har ännu inte fattat något beslut.